Sociedade Brasileira de Química

Formulário para filiação

2008

Nome: ___________________________________________________________ Sexo: ______
Local de nascimento: _______________________________________ Estado _____________

Data de nascimento ________________ RG: ___________________ CIC:________________

Endereço residencial: ____________________________________________________________

Telefone: _________________ Cidade: _________________ CEP: __________ Estado: ___

Instituição em que trabalha ou estuda: _______________________________________________

Endereço: _____________________________________________________________________

Cidade: _______________________________ CEP: __________________ Estado: ________

Fone: _________________ Fax : __________________ e-mail: ________________________

Área de atuação ou curso que faz: __________________________________________________

Endereço para correspondência: residencial	da instituição	Outro (abaixo)

Endereço: _____________________________________________________________________

CEP: ____________ Cidade: ____________________________________ Estado: _________

Inscrição solicitada na categoria de:

sócio efetivo* anuidade 2008: R$ 140,00	sócio colaborador** anuidade 2008: R$ 71,00
taxa de inscrição: R$ 20,00	taxa de inscrição: isento

Se sócio colaborador estudante, informe o ano em que terminará o seu curso:

sócio no exterior anuidade 2008: US$ 75, (isento de taxa de inscrição)

Se sócio efetivo: a) Informe, se for o caso, títulos de pós-graduação (instituição e ano):

b) Escolha, se quiser, a(s) divisão(ões) a que gostaria de pertencer:

Catálise (DCT)	Eletroquímica e Eletroanalítica (DEQ)

Química Ambiental (DAB)	Produtos Naturais (DPN)

Química de Materiais (DQM)	Química Inorgânica (DQI)

Ensino de química (DED)	Química Medicinal (DMD)

Fotoquímica (DFT)	Físico-Química (DFQ)

Química Analítica (DQA)	Química Orgânica (DQO)

As divisões de AB, QA, QO e PN cobram uma anuidade de R$ 14,00 (10% do valor da anuidade da SBQ). A divisão de Ensino de Química (ED) cobra R$ 28,00 (20% do valor da anuidade) de anuidade, sendo que esse valor inclui o envio da revista Química Nova na Escola à todos os seus filiados.

Assinatura: ___________________________________________________

Data: ______/______/_____

Para uso da SBQ Aprovado em _____/_____/____ _____________________________

* Sócio efetivo: portador de diploma de ensino superior em química e ciências afins (anexe fotocópia do diploma ou do comprovante de conclusão do curso de graduação a esta ficha de inscrição).

** Sócio colaborador: estudante de graduação ou de ensino médio, técnico em Química e outros (anexe a esta ficha de inscrição diploma ou declaração da escola de que é estudante).